授權利用同意書暨聲明
個人資料及著作財產權授權利用同意書暨聲明書
本人同意並授權財團法人台北市文化基金會台北市電影委員會得於「2019台北影視音人才媒合會（Taipei Audiovisual Talents
Promotion Program）」基於建立完善之影視音人才資料及促進影視音人才媒合之目的，於符合相關法令規範範圍內，利用本人之個人資料及作品，授權內容如下：
一、 本人個人資料（包含個人照片、姓名、別名、性別、出生年月日、電話、電子郵件信箱、地址等），或其他得以直接或間接識別本人之個人資料，授權財團法人台北市文化基金會台北市電影委員會於「2019台北影視音人才媒合會（Taipei Audiovisual Talents
Promotion Program）」進行人才媒合與推廣行銷時，得依「個人資料保護法」之規定，為蒐集、處理、永久保存及利用，包括將本人個人資料印刷於手冊、會場展覽海報及放置於網站供網路使用者（包含活動工作人員、評選小組、影視製作單位及公司代表）進行線上瀏覽、下載，儲存及列印。
二、 本人提供之作品(包含完整與部分之文字檔案與影音檔等，以下簡稱本作品)：授權財團法人台北市文化基金會台北市電影委員會「2019台北影視音人才媒合會（Taipei Audiovisual Talents
Promotion Program）」為下述利用：
1.
本作品得重製於「2019影視音人才媒合會（Taipei Audiovisual Talents Promotion Program）」之官方網站並為公開傳輸，提供他人瀏覽，且於人才媒合與推廣行銷之範圍內，得對本作品以非營利目的為重製、編輯、公開傳輸、散布、公開展示、公開播送、公開上映等利用。
2.
授權期間及費用：永久無償授權，且利用地點與次數不限。
3.
非專屬授權：本人的授權不影響本人就本作品享有之既有權利。
4.
本人擔保本作品係本人之原創性著作，絕未侵害第三人之商標、專利、著作權等相關法令規定，並有權為本同意書之各項授權。若本作品之內容有使用他人受著作權保護之資料，皆已獲得該著作之著作權人授權同意，並檢附該作品及該作品之著作財產權人同意改編之授權文件電子檔（如後附）。如構成侵權經查證屬實者，本人將喪失錄取資格，且爾後不得參加台北市電影委員會辦理之各項活動。如已領取獎勵者（含獎金、獎品、獎狀等）須立即返還之，且應自負全部責任，與辦理單位無涉。
5.
本人報名本媒合會評選之作品為第二人以上之共同著作，本同意書簽署代表人（通訊作者）已通知其他共同著作人本同意書條款，並經各共同著作人全體同意授權代為簽署同意書。本活動報名資格如未取得共同創作人全體之授權逕以「個人」身分參加，而遭相關權利人檢舉時，經承辦機關查證屬實得逕予取消錄取資格。
三、本人對於「2019台北影視音人才媒合會（Taipei Audiovisual Talents Promotion Program）」報名簡章已確實詳讀，報名參選之資料、文件均無不實，並同意遵守本活動簡章之各項規定。活動簡章內容之解釋與適用若有爭議，均依照中華民國法律予以處理，如有紛爭，報名者同意以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法庭。
四、本人同意提供個人資料，了解前述個人資料僅使用於台北市電影委員會活動相關用途上，並知道承辦單位將依「個人資料保護法」確保我的個人資料於該會業務使用，不隨意外洩。本人並知道本人可依「個人資料保護法」，保留本人個人資料的刪除權，如未得獎或個人資料使用目的消失，將可要求承辦單位刪除個人資料。
本同意書暨聲明書為參與「2019台北影視音人才媒合會（Taipei Audiovisual Talents Promotion Program）」資格使用。
此致
財團法人台北市文化基金會台北市電影委員會
立同意書人： 陳瑤華 (簽章)
身分證字號：L221750454
戶籍地址：台北市文山區萬興里6鄰秀明路二段115巷11號
通訊地址：新北市新店區寶興路42巷19號6樓
聯絡電話：0933512136
中 華 民 國 108 年 7 月 17 日
著作財產權人同意改編之書面授權文件
（如個人作品為改編自他人著作，請複製本頁格式後各別作品分別簽署同意書）
原著著作之作品名稱：惡女流域
原著著作之著作權人：陳瑤華
原著作權人陳瑤華同意並授權立同意書人改編或引用本人之作品惡女流域，並以此改編作品報名參加財團法人台北市文化基金會台北市電影委員會辦理之「2019台北影視音人才媒合會（Taipei Audiovisual Talents
Promotion Program）」活動。
此致
財團法人台北市文化基金會台北市電影委員會
原著著作之著作權人： 陳瑤華 (簽章)
身分證字號：L221750454
戶籍地址：台北市文山區萬興里6鄰秀明路二段115巷11號
通訊地址：新北市新店區寶興路42巷19號6樓
聯絡電話：0933512136
立同意書人： 陳瑤華 (簽章)
身分證字號：L221750454
戶籍地址：台北市文山區萬興里6鄰秀明路二段115巷11號
通訊地址：新北市新店區寶興路42巷19號6樓
聯絡電話：0933512136
中 華 民 國
108 年 7 月 17 日
立授權同意書人：陳瑤華 (團隊名稱)
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